SureGo클레임표 다운로드 및 작성(Claim Form)
제출해야하는 클레임 자료:
1) 작성완료한 클레임 용지(Claim Form)
2) 보험카드(Insurance ID Card)
3) 의사/병원 레터 헤드에 비용이 포함 된 계산서/청구서 원본
청구서에는 환자의 이름, 생년월일, 진단 (질병 유형), 방문 날짜, 치료 유형, 의사 비용이 포함되어야합니다.
4) 허용되는 결제 증명 (신용 카드 영수증)
이상 청구 자료를 claims@mysurego.com으로 보내는 동시에 CC info@isabenefit.com
주의사항:
* 진료비를 선납하는 경우에는 의료서비스를 받은 후 180일 이내에 보상팀에 클레임이 접수돼야 보상가능합니다.
* 클레임 처리 주기는 클레임 정보를 모두 제출하신 후 영업일 기준 30 working days, 이 기간 초과하면 ISA 고객센터로 연락주시면 클레임 진행 상황을 확인하고, 클레임에 문제가 없는지 확인하도록 하겠습니다.
For Student Health Center or Non Network Bill
Step 1
Download the Five Points Claim Form that applies to your case and complete the fields.
Step 2
The claims materials that need to be submitted are as follows:
1) Completed Claim form
2) Your Insurance ID Card
3) Original itemized invoices with fees on Physician/Hospital letterhead.
Invoice must include patient’s full name, date of birth, Diagnosis (type of Illness), date of the visit, Treatment type, Physician’s charges
4) The acceptable proof of payment (credit card receipt)
Step 3
Send the claim materials via the following one method
Email: claims@fivepointsmecplan.com and CC to info@isabenefit.com
Fax: +1.915.519.0261
Mail: 6006 N. Mesa Street – STE108, Coronado Tower El Paso, TX79912
Tips:
* If the member paid the bill, the member need to file the claims within 90 days of the date of Service to be eligible for reimbursement of covered expense. If the claim is denied, you can submit a claim appeal to the insurance company within 180 days, and the insurance company will review your claim based on your additional materials.
* The claim processing is 30 working days after submitting all the claim materials. If you have not received any notification within 30 working days, please contact customer service. We will confirm the claim progress for you and check whether there are any problems with the claim materials.
Claim/Benefits consultation or claim progress to FivePoints:
Direct: +1.915.803.4198
보험 플랜 이름이 Atlas America(ATA)/Student Secure(SS)/Patriot Exchange Program(PEP)는, 위 정보가 적합하지이며, 자세한 안내는 문의하시기 바랍니다.